Krachtenveld 1-01 3893 CD Zeewolde Spoed 0365222444 - Toets 1

 

Welkom op de website van Huisartsenpraktijk het Wolderwijd

Onze praktijk bestaat uit Praktijk Stam/Boersma, waar mw. Stam en mw. Boersma uw huisarts zijn en Praktijk van den Brakel, waar dhr. van den Brakel uw huisarts is.

 Momenteel zijn wij gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Wij zijn wel nog op zoek naar een enthousiaste, gezellige doktersassistente die ons team zou willen versterken, kijk in het menu voor onze openstaande vacature!

 

 

Wijzigingsformulier

  • Als u wijzigingen wilt doorgeven zoals bijvoorbeeld een verandering van adres/telefoonnummer kunt u het onderstaand wijzigingsformulier gebruiken.
  • U kunt natuurlijk ook altijd contact opnemen met de huisartspraktijk voor het doorgeven van een wijziging.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord