Krachtenveld 1-01 3893 CD Zeewolde Spoed 0365222444 - Toets 1

Zomervakantie 2025

De praktijken van Drs. van den Brakel en Drs. Stam/Boersma
zijn beide gesloten van
maandag 21 juli t/m vrijdag 8 augustus

Denkt u er aan om uw herhaalrecepten tijdig aan te vragen!

Voor levensbedreigende spoed belt u altijd 112

Voor medische hulp bij klachten die niet kunnen wachten tot na de vakantie is er een waarneemregeling.
Deze volgt binnenkort.

 

Welkom op de website van Huisartsenpraktijk het Wolderwijd

Onze praktijk bestaat uit Praktijk Stam/Boersma, waar mw. Stam en mw. Boersma uw huisarts zijn en Praktijk van den Brakel, waar dhr. van den Brakel uw huisarts is.

 Praktijk Stam/Boersma is open voor inschrijvingen van nieuwe patiënten. Praktijk van den Brakel is gesloten.

 

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Het Wolderwijd
Krachtenveld 1-01
3893 CD Zeewolde

Toestemming

Datum van tekenen: 30-06-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Zorgverlener
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord