Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Het Wolderwijd – Zeewolde
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Het Wolderwijd
Krachtenveld 1-01 3893 CD
Zeewolde

Inschrijfformulier

Inschrijven als nieuwe patiënt

Mocht u zich bij ons in de praktijk willen inschrijven dan kan dit via onderstaand formulier. Indien u meerdere mensen in wil laten schrijven, zoals een partner of uw gezin, moet u voor alle personen een apart formulier met gegevens invullen. Geef bij opmerkingen aan bij welke arts u zich wil inschrijven (Drs Stam/ Drs Boersma of Drs van den Brakel).

Eveneens willen wij u vragen om bij opmerkingen aan te geven of u voor suikerziekte, COPD of risico op hart en vaatziekten bij uw vorige huisarts onder controle stond van de praktijkondersteuner. 

Overstappen
Heeft u al een huisarts in Zeewolde maar zijn er voor u belangrijke redenen dat u zich bij onze praktijk in wil schrijven, wendt u zich dan eerst tot uw eigen huisarts. Uw huisarts heeft een formulier waarop u kunt aangeven dat u van huisarts wil veranderen. Daarna kunt u bij ons een kennismakingsgesprek aanvragen en u indien gewenst in laten schrijven.

Uitschrijven
Mocht u om welke reden dan ook van onze praktijk willen overstappen naar een andere praktijk dan horen we graag van u wat de reden is zodat wij indien dit aan de orde is daar lering uit zouden kunnen trekken. In dat geval kunt u bij ons aan de balie een formulier afhalen of het formulier hier downloaden.

Adres wijzigen
Gaat u verhuizen en blijft u bij ons patiënt? We vernemen graag uw nieuwe adres, telefoonnummer en e-mailadres van u. Dit kunt u eenvoudig doorgegeven via dit formulier.

Verhuizen
Gaat u verhuizen naar een andere gemeente neem dan contact op met onze assistente.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord